潍坊:“1+N”提升患者就医连续性
时间:2025-08-19  浏览次数:663

  山东省潍坊市聚焦人民群众日益增长的多元化、多层次护理服务需求,积极落实优质护理服务要求,多元布局、多点融合,探索出“1+N”工作思路,全力实施住院患者出院计划项目,打造医疗机构照护、接续机构照护、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”,旨在通过多学科、多机构之间的协调合作,让患者在不同健康照护场所得到协调、延续、便捷的医疗照护服务。

  潍坊市于2023年实施住院患者出院计划,首先在三级公立医院和二级公立综合医院中,选择患者再入院率高、出院后对医疗护理依赖度高的科室开展,并不断提质扩面,引导二三级中医医院、妇幼保健机构、专科医院积极参与,逐步形成覆盖综合医院、中医医院、妇幼保健机构、专科医院的延续性服务网络。

  目前,全市共有68家医疗机构提供住院患者出院计划服务,包括老年医学科、胸外科、骨科、普通外科、内分泌科、心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、产科、肿瘤科、康复科、精神科等科室,其中45家医疗机构已经扩展到全院病区,累计受益患者95.4万人次。

  潍坊市人民医院、潍坊市中医院、潍坊市妇幼保健院等10余家医疗机构设计了住院患者出院计划需求评估表等电子表格,逐步实现服务数据自动提取。潍坊市益都中心医院形成了“全程访,护健康”多元回访模式,对参与患者随访的人数从1名护士扩展到1个团队、随访次数从1次提升到多次,提高了患者全病程管理效能。

  融合“互联网+护理服务”工作支点。目前,潍坊市已有39家医疗机构提供上门护理服务,在线余人次,患者满意度较高。这些医疗机构积极整合“互联网+”护理服务和住院患者出院计划,以两项工作的“交集患者”为重点关注对象,组建包含医生、护士、技师、药师、营养师、社工和管理人员的协作团队,共同实施随访评估、健康指导和上门护理服务。此外,通过市县乡一体化护理服务体系,越来越多的基层医疗卫生机构结合家庭病床和家庭医生提供“互联网﹢护理服务”,为慢性病患者、失能人群、高龄老人等居家患者提供“家门口”的便利服务,获得患者好评。

  融合县域服务能力提升工作支点。潍坊市将住院患者出院计划融入县域服务能力提升工作,持续优化护理资源结构布局,促进优质护理服务下沉,不断提高优质护理资源的公平性和可及性,让患者更加愿意留在基层医疗卫生机构就诊。

  一是紧密结合县域医共体建设。全市共建成县域医共体12个,医共体牵头单位与下级医疗卫生机构、养老院、康养中心等建立良好的护理指导帮扶关系,部分县域实现“县管乡用”,牵头单位选派护士长到基层医疗卫生机构驻点。依托这一体系优势,上级医疗机构制定的健康计划可以在外转机构查阅使用,使患者后续照护衔接更顺畅,让患者享受到全链条、高质量的医疗护理服务。

  二是紧密结合对口帮扶工作。潍坊市各级卫生健康行政部门指导各级医疗机构将住院患者出院计划作为重点推进项目列入年度工作计划,充分利用护理专业联盟、护理质控中心等组织,不断强化政策培训和技术指导。深入推进“万名医护下基层”,全市39家医疗机构选派1000余名护理骨干对口帮扶基层医疗卫生机构,服务群众65万余人次。

  三是紧密结合紧密型城市医疗集团试点。潍坊市人民医院城市医疗集团优化出院计划项目实施路径,打造连接院内、院外的延续护理服务模式。集团内医疗机构可为社区卫生服务中心提供业务指导及远程会诊,帮助基层医疗卫生机构为出院后转入社区卫生服务中心的患者提供优质照护服务,患者不用再到大医院复诊。

  融合护理信息化建设工作支点。近年来,潍坊市大力推进护理信息化建设。开展“数智护理”试点,全面提升临床护理、护理培训、护理管理方面的信息化水平。将护理信息化提升纳入潍坊市公立医院改革与高质量发展示范项目,建设市级延续性护理服务平台,通过“数据大脑”实现住院患者出院计划表单个性化定制,服务数据直接提取、自动分析等功能,辅助医疗机构在线查阅患者健康计划,并为患者发送专属健康提示。寿光市推进护理共同体建设,利用“智慧健康地图”绘制“互联网+”护理服务和住院患者出院计划需求网,精准定位有延续性护理服务需求的群体。高密市人民医院通过县域医疗一体化信息平台,与基层医疗卫生机构实时共享患者护理信息,实现护理计划、健康档案、康复指导在上下级医疗机构间“双向流转”。昌乐县人民医院“出院计划+慢性病管理”服务模式借助慢性病随访系统强化对慢性病患者的健康指导,已纳入患者14200余人,其中高危患者8400余人,医疗服务连续性得到有效提升。




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